1CAD的定义、发病特点CAD是指颈动脉由于动脉粥样硬化造成狭窄或闭塞性疾病。病变程度分4级:<50%为轻度狭窄,50%~69%为中度狭窄,70%~99%为重度狭窄,100%为闭塞。CAD可由无创性影像学检查或有创性数字减影血管造影(DSA)证实。CAD是脑卒中和TIA的重要原因,占全部缺血性卒中的15%~20%,其最常见的病因是动脉粥样硬化。CAD患者心肌梗死、外周动脉疾病及死亡的风险均会增加。2病理生理特点CAD的病理表现与其他部位血管粥样硬化相似。通常斑块易形成于颈总动脉分叉处。斑块的体积增大、斑块破裂引发血栓形成或血栓脱落与TIA及脑卒中的发生密切相关。3CAD的临床表现CAD临床表现复杂多样,如侧支循环代偿良好,可无症状;若侧支循环不良,可引起TIA或缺血性脑卒中或眼部缺血综合征发生。体检可在颈部闻及血管杂音,但严重狭窄患者会检测不到杂音。听诊的部位应在锁骨上窝、下颌角水平胸锁乳头肌内缘。由于CAD常与其他的心血管疾病并存,体格检查时应特别注意相关体征以免遗漏。4CAD的辅助检查4.1实验室检查:包括血脂、血糖、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、尿酸和肌酐等血液生化检查,血、尿常规,心电图等。主要目的是对患者动脉粥样硬化的危险因素和预后进行评估,以及作为预防性治疗的观察指标。4.2影像学检查:(1)超声检查:包括颈动脉彩色多普勒血流成像(CDFI)及经颅多普勒超声(TCD)。与血管造影相比,超声检查的敏感性和特异性可达到85%~90%。超声检查适用于下列人群:脑卒中高危人群;冠心病或周围动脉粥样硬化患者的脑卒中风险评估;头晕或发作性黑朦患者;大脑半球性TIA患者;颈动脉有杂音的患者;CAD患者的随访;CAD患者血管重建术的评估。颈动脉狭窄和闭塞的超声诊断标准狭窄程度PSV(cm/s)EDV(cm/s)PSVICA/PSVCCA无或<50%<125<40<250%~69%125~23040~1002~470%~99%≥230≥100≥4闭塞无血流信号无血流信号无血流信号注:PSV 为峰值流速;EDV 为舒张末期流速;PSVICA /PSVCCA(2)CT或MRI:①颈动脉高分辨MRI:可用于评估颈动脉粥样硬化斑块的组成、易损性、管壁厚度、管腔狭窄程度及药物疗效等。②头颅CT或MRI可检测散在的小梗死灶或大面积梗死,根据梗死部位可推测评估责任血管。3)磁共振血管成像(MRA)或CT血管造影(CTA):①MRA可提供主动脉弓、颈动脉和颅内动脉的解剖影像,也可用于血管重建术的术前检查。②CTA也可提供主动脉弓至Willis环的解剖图像,多层重建后可用来评价每条迂曲的血管。(4)DSA:是对CAD患者进行临床和影像学评估的金标准,可进行弓上血管、颈段血管及全脑血管造影,准确提示不同部位血管的狭窄长度、程度、形态、数目及狭窄远端脑实质供血情况;估计脑缺血程度、确诊有无夹层动脉瘤或并发其他血管性病变情况。但不能判断斑块成份,更不能直视观察斑块处纤维帽是否完整。由于DSA有创、费用高及存在一定风险,不推荐用于CAD的筛查。5CAD的诊断临床出现与CAD相关的TIA或缺血性卒中的症状或体征;结合影像学检查的阳性结果即有助于确立诊断。但需要与大动脉炎、颈动脉肌纤维发育不良、颈动脉自发和继发夹层、先天性颈动脉闭塞、烟雾病等相鉴别。6高危因素评估包括不可干预的危险因素:如性别、年龄、遗传因素。可干预的危险因素如高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、代谢综合征、肥胖、高同型半胱氨酸血症等。7冠心病评估颈动脉狭窄>50%被视为冠心病的等危症,因此对于影像学检查有明显颈动脉狭窄的患者,应同时评估是否患有冠心病。8CAD的治疗治疗原则包括针对基础病因的非药物和药物治疗,以及针对局部病变的治疗。8.1非药物治疗:包括戒烟、运动、低脂、低糖、低盐饮食,补充纤维素和饮水。8.2高危因素的控制:(1)血压的控制:①无症状CAD合并高血压的患者,推荐降压治疗的靶目标在140/90mmHg以下;②重度狭窄或有相关缺血症状且合并高血压的患者,初始降压目标值应不低于150/90mmHg,降压靶目标要以改善或不加重相关脑缺血症状为前提;③CAD血管重建术围术期:收缩压>180mmHg禁忌手术,建议术前将收缩压控制在160mmHg以下,以减少颅内出血风险和过度灌注综合征,术后7d内血压较术前下降25%~30%为宜,但以不发生低血压相关的脑缺血症状为前提;④CAD患者发生急性脑卒中时的降压原则参照急性脑卒中诊治指南进行。(2)血脂的控制:①缺血性脑卒中的CAD患者目标LDL‐C为≤70mg/dl(1.8mmol/L)或较治疗前下降50%;②其他CAD患者目标LDL‐C≤100mg/dl(2.6mmol/L)。调脂药物首选他汀类药物;如服用高剂量他汀类药物患者LDL‐C仍不达标,或不耐受他汀类药物治疗者,加用或换用胆酸结合剂、烟酸或胆固醇吸收抑制剂,但合用期间建议应密切监测肝功能与肌酸激酶。(3)合并糖尿病患者的血糖控制:①目标糖化血红蛋白≤7.5%,建议积极饮食控制、运动、降糖药物控制血糖;②目标LDL‐C接近或低于70mg/dl,③无禁忌证的患者服用他汀类药物调脂治疗;应但注意:在有效控制血糖过程中避免大幅度血糖波动,特别应尽量避免低血糖,尤其在围术期。(4)控制其他危险因素:如高同型半胱氨酸血症,建议适当补充叶酸。8.3抗血栓治疗(1)抗血小板治疗:①诊断明确且无无禁忌证的CAD患者,建议服用阿司匹林75~150mg/d或氯吡格雷75mg/d用于预防缺血性心脑血管事件。②对于有频发的脑缺血或TIA症状的CAD患者,建议服用阿司匹林75~300mg/d或氯吡格雷75mg/d。③对于已经单用一种抗血小板药物,但仍频发作缺血性症状的CAD患者,建议短期阿司匹林75~150mg/d加氯吡格雷75mg/d双联抗血小板药治疗,病情稳定后改为单药。④最近3个月内有脑梗死的患者,不建议氯吡格雷与阿司匹林联用。抗血小板药物的选择应遵循个体化治疗原则,除按上述建议外,还需要考虑患者的危险因素、耐受性、药物费用及其他临床特征。(2)抗凝治疗:①不论是否伴有症状均不建议抗凝治疗。②合并急性缺血性脑卒中者,建议按照脑卒中相关指南治疗,早期不建议使用抗凝药治疗缺血性卒中。确需抗凝的患者建议有条件时行脑MRI成像检查。③若有抗凝治疗适应证如:心房颤动、人工心脏瓣膜植入术后等,建议服用剂华法林,<75岁患者INR2.0~3.0,≥75岁患者1.6~2.5,以预防血栓形成。④CAD伴急性冠状动脉综合征或经皮冠状动脉介入治疗围术期患者,建议按照相关指南在抗凝(普通肝素或低分子肝素)基础上加用阿司匹林和(或)氯吡格雷,并严密监控出血不良反应。⑤正在口服华法林的CAD患者,如有频发脑缺血或TIA症状,建议加用一种抗血小板药(阿司匹林或氯吡格雷),并将INR调至1.5~2.0,严密监控出血不良反应。8.4血管重建术:血管重建术包括颈动脉内膜剥脱术(CEA)和颈动脉支架成形术(CAS)。有关CEA治疗的3项(ECST、NASCET、ACAS)具有里程碑意义的随机对照研究证实了CEA可有效降低症状性或无症状性的颈动脉重度狭窄患者的脑卒中风险。基于这些试验,尽管对于无症状的高度狭窄患者CEA治疗还存在争议,但CEA已经成为标准的治疗方法。(1)CEA适应证:围术期手术风险低的中重度狭窄(>50%)的有症状患者或无症状的重度狭窄(≥70%)患者均推荐考虑行CEA治疗。(2)CEA禁忌证:①合并严重的心、肺、肝、肾功能障碍难以承受手术和(或)麻醉;②急性期脑卒中;③重度脑卒中,伴有意识障碍;④颈动脉闭塞>24h,颈动脉颅内段闭塞;⑤颈动脉轻度狭窄(<50%);⑥不能控制的高血压、糖尿病等。需要注意如下问题:①有症状指6个月内发生过颈动脉供血区的TIA或非致残性脑卒中;②围术期内科高风险患者:如存在Ⅲ、Ⅳ级充血性心力衰竭;Ⅲ、Ⅳ级心绞痛;近期心肌梗死史(<30d);左主干和(或)≥2支血管冠心病;左心室射血分数≤30%;透析依赖性肾功能衰竭;氧或类固醇依赖性肺病;年龄≥80岁;③解剖高风险者:如既往CEA后再发狭窄;同侧颈部放疗后遗留永久性损伤;既往根治性颈部手术史;颈动脉分叉位置高(C2以上)和(或)锁骨水平以下的颈总动脉狭窄;对侧喉返神经麻痹;气管切开术后;对侧颈动脉闭塞。(3)CAS适应证:①有症状、血管狭窄≥50%,内科治疗无效且介入治疗并发症风险中低度的患者;②有症状、血管狭窄≥50%,CEA围术期内科风险较高患者;③无症状、血管狭窄程度≥80%且因颈部解剖高风险不适宜行CEA的患者;④急性动脉溶栓后残余狭窄者。(4)CAS禁忌证:①神经系统中有严重神经功能障碍、显著认知功能障碍、4周内大脑卒中;②临床因素中预期寿命<5年、肝素和阿司匹林及噻氯吡啶类禁忌、肾功能不全不能安全使用造影剂、造影剂过敏;③解剖因素中无安全血管径路、主动脉弓严重迂曲、颈总动脉或颈内动脉严重迂曲、需要治疗的颅内动脉瘤或动静脉畸形、病变部位严重钙化或血栓形成、完全闭塞。(5)CAS支架术后再狭窄的防治建议:①在CAS术中避免多次、高压力的球囊扩张,尤其是对于动脉钙化严重的病例;②控制血压、血脂、血糖、血同型半胱氨酸等动脉粥样硬化的危险因素;③抗血栓治疗、戒烟、适量运动、减肥、代谢综合征的治疗等④对于因内膜增生或动脉粥样硬化所导致的有症状的脑缺血和颈动脉狭窄复发的患者可再次行CAS(与初次手术的标准相同);⑤当超声检查或其他具有确诊意义的影像学检查发现颈动脉再狭窄发展迅速并可能完全闭塞时,可再次行CAS;⑥对于无症状、颈动脉狭窄<70%并且病情长时间较为稳定的患者,可继续观察。
淋巴水肿(lymphedema)是由于淋巴液回流障碍所引起的局限性软组织非凹陷性水肿,并以质地坚硬与表皮增生为特征,是乳腺癌术后常见的一种并发症。数据显示,至少20%乳腺癌术后患者会发生上肢淋巴水肿,且发生时间长短不一,有的术后3月即发生,有的则十多年后才出现。目前,普遍认为术后淋巴水肿不能治愈,但是通过规范化的康复治疗,却可以取得很好的消肿效果。淋巴水肿综合消肿是目前国际上应用广、适应症广的淋巴水肿消肿方式。它以局部皮肤护理、专业手法/先进设备淋巴引流、低弹力绷带加压治疗、功能康复锻炼为四大核心,能够显著地使淋巴水肿患肢消肿、降期(从III期降至II-I期)、去纤维化、减少脂肪沉积;通过CDT使外周的淋巴管交通支建立新的通道,帮助改善患肢淋巴循环,避免出现下肢感染、象皮肿等严重的问题。淋巴引流治疗淋巴引流技术是一种按摩技术,它基于淋巴系统的解剖,通过轻柔抚摸浅表淋巴结及淋巴管,激活淋巴通路,并沿着淋巴引流方向在皮肤上轻柔移动,增加淋巴管与淋巴结的重吸收功能,并引流淋巴液绕过被破坏的淋巴通路至患侧健存或者健侧的淋巴通路,最终引流至胸导管,回到循环系统。淋巴引流技术可以有效促进淋巴回流,减少组织间液聚集,但引流效果维持时间较短,可以使用绷带加压包扎来维持和增强治疗效果。弹力绷带包扎治疗弹力绷带包扎治疗的作用机制主要是通过给予外加压力来升高组织间压力,减少主血液在毛细动脉渗出生成组织液,并促进组织液回流至毛细静脉及淋巴管,从而减少组织液的聚积。因淋巴引流绷带包扎所给予压力较低,长时间使用不会影响血液循环,安全性高很高,通常要求一次包扎保持20小时以上。运动疗法目前已有多项研究证明,循序渐进的抗阻训练,可以预防和减轻淋巴水肿。而给予有氧运动可以增加患者心肺功能,改善患者疲劳感和情绪障碍。给予患者较小剂量的上肢运动训练,也能够帮助部分肩关节活动受限的患者恢复关节活动度。虽然乳腺癌术后上肢淋巴水肿是慢性不可治愈的疾病,患者群庞大,淋巴水肿对患者身体、心理均产生不良影响,但通过有意义的康复治疗可以使患者长期保持无症状生活状态,实现真正的“治愈乳腺癌”。
近几年人工耳蜗技术在我国发展很快,给重度聋、极重度聋甚至全聋患者带来了福音,许多经过康复训练的小儿取得很好的效果,以进入普小和普幼学习。很多家长看到人工耳蜗可以提供这么好的听觉补偿条件,以为孩子自然地就能听会说,不再用进行什么训练了。其实这是非常错误的,很多孩子为此耽搁了宝贵的时间。由于语前聋儿对声音,特别是语音没有什么感受,其听神经长期处于休眠状态,因此在接受人工耳蜗术后,都要通过训练才能学会听取和分辨声音。对于年龄较大,且完全依赖看话交流的孩子,这一过程会更长一些,难度也会更大一些。让聋儿家属正确认识、了解人工耳蜗及相应的训练方法是非常重要的。就语言的发展来说,人工耳蜗和助听器的训练方法没有什么差异。二者的区别在于人工耳蜗术后更侧重于全面细致的听力训练,这是由于人工耳蜗提供的听觉信息与助听器提供的听觉信息不同决定的。应投入大量精力,帮助聋儿养成聆听习惯,培养辨听声音和语音细微差异的能力。因此,成功的手术是使这些聋儿回到有声世界的基础,术后长期科学的康复训练是使他们回归和参与社会的必备条件。聋儿的听觉言语训练应符合小儿语言发展规律,按聋儿“听力年龄”分阶段从浅到深逐步进行。大体可分为三个阶段,即听觉训练阶段,词汇积累阶段,言语训练阶段。听觉训练阶段主要是利用聋儿的残余听力去倾听各种声音,唤醒其“沉睡状态”,并经常给予刺激,反复训练,反复强化,使聋儿逐渐适应日常各种声音,步入有声社会。术后听力训练过程大致遵循声音观察、分辨、确认和理解几个阶段。声音观察是指让小儿感觉声音是否存在,即声音的“有”与“无”。在开机后的最初一个星期,家长开始注意小儿对声音的反应。分辨是指分辨两组声音是否相同,“一样”与“不一样”。在有选择或无选择的情况下,确认是什么声音,如封闭项试和开放项测试。可在有选择的情况下确认数目(一、二、三)、形状、颜色、大小、长短、多少、高低、万位等,以后逐渐过度在无选择的情况下进行开放式训练。中国聋儿康复研究中心总结多年语训的经验在听觉训练阶段基本遵循以下几个过程:察觉声音的存在,即有声无声;分辨声音;确认,能说出听到的生字、句子;理解,既能明白所确认生字或句子的意思,理解是听觉学习的核心,它是其他的基础,不管如何分解、组合,对听觉进行研究,没有理解是无意义的。理解能力的训练包括聆听和思考能力的训练,可有交往形式的对答,增加听力记忆等。词汇的积累阶段是在听觉训练基础上辅佐以视觉和其他感觉使他们知道更多社会事物,把看到触到的东西与声音信号结合在脑子里形成信号,使他们逐渐理解言语含义。语言训练阶段是在词汇积累的基础上,训练聋儿多说,由单字到短句,由简到繁,由少到多,逐渐做到能听懂别人的语言,使别人能听懂自己的语言。 人工耳蜗使用者至少要发展两项听觉能力,才能最好地利用电刺激引发的听觉。一个是对韵律的知觉,包括振幅、音长等方面的信息;另一个是对音调分辨的知觉能力,包括第一、第二共振峰的信息。这两方面的能力要综合发展,其过程大体包括以下几个阶段: 1.察觉:以游戏形式进行听声条件反射训练。 2.分辨:包括音长、节奏、共振峰等的分辨。如分辨元音。元音的主要区别在第二共振峰。舌位靠前的元音第二共振烽频率较高,如i;舌位靠后的元音第二共振蜂频率较低,如0。 3.确认:包括对超切分成分和切分成分的确认。超切分成分包括音长、响度、声调、语气等;切分成分包括音节数量、音素等方面的差异。在这一阶段,聋儿能复述出听到的音、词、句。 4.理解:能明白听到的声音的含义,并能进行交流。 在这里应该强调几点人工耳蜗术后听力训练的原则: 1.设立正确的期望值,确立合理的阶段目标,会很好地促进聋儿康复水平的提高,目标制定不切实际,只会阻碍其发展。由于接受人工耳蜗的孩子之间存在个体差异(耳聋发生年龄、手术年龄、听神经存活数量、电极插入情况、术前持续配戴助听器时间、术前接受康复训练的情况,以及个体认知水平、性格等因素),训练进度和效果不可能完全一致。因此不要把他们做横向对比,而应根据不同情况设置针对性的发展目标。 2.坚持鼓励引导,要帮助聋儿接受这一新事物,喜欢它并树立信心,而不要对其施加压力。 3.训练初期要提供安静的环境,适当时候开始噪声环境的训练,信噪比可以从十10dB逐渐递减。 4.从熟悉的内容着手,在他听觉水平还比较低时,要用他最熟悉、最喜欢的内容进行训练。 5.提供丰富多采的声音,让他适应各种声音。 6.定期评估,有助于清楚了解聋儿的进步水平,将各阶段进行比较,找出薄弱环节。
人工耳蜗在未来的十年孕育着数方面的突破。首先,目前最紧迫的问题是解释和预测人工耳蜗存在的大量个体差异,尤其是如何能在术前预测术后的效果,以减轻植入者的心理压力和对植入效果有个理性的期待。除了对耳聋病因、年龄和时间等因素的分析外,使用术前的蜗外电极刺激测量到的电生理和心理物理参数也能帮助预测术后的植入效果。其次,未来的十年里,语音处理器的设计将会因人而异,着重于如何提高效果不好病人的语音识别率,以及对效果好的病人如何增进在噪声中的语音识别率和如何提高声音的质量,包括欣赏音乐在内。未来的人工耳蜗调配,首先是要解决每个病人所能承受的最大通道数目,然后针对个体特征在决定语音处理器和刺激蜗内电极的数目。未来的十年里,大规模集成电路的发展将导致人工耳蜗的微型化,使全植入式的电子耳蜗成为可能。全植入式的电子耳蜗可能使用病人本身的鼓膜作为麦克风,利用人体的生物电或体内埋藏电池作为运转体内语音处理器的动力。听觉系统可分为外周和中枢处理两部分,人工耳蜗绕过外周系统,直接刺激连接中枢的听神经。未来人工耳蜗可作为一项极有效的研究工具帮助理解正常听觉功能。
一、我国心血管疾病的“堰塞湖”现象随着我国人口快速老龄化、心血管疾病预防基础薄弱以及患病年龄年轻化的三重压力,带病生存的患者急剧增长,而针对急性心肌梗死的溶栓、介入治疗,和针对心衰的药物治疗降低了患者的死亡率,我们面对的是中国心血管疾病的“堰塞湖”。对这一大批带病生存人群的管理,涉及巨大的家庭、社会医疗资源投入和生产力的消耗,也使中国心血管疾病死亡率短暂下降之后,增加“堰塞湖”集中爆发所导致的死亡率骤增的风险,进一步增加心血管疾病负担。大量医疗资源用于疾病终末期的高成本救治,患者反复住院,再支架,再手术;出现心力衰竭后,使用极高成本的双心室同步化起搏、埋藏式自动除颤装置和心脏移植。目前的医疗模式是对患者“大修”,而不是对健康的维护和疾病的预防,对人的保健还不如对汽车的保养,因为汽车大家都有意识需要定期保养和售后服务,但我国人民却在遭遇没有保养机制、患病治疗后因为没有进行术后康复治疗而不断返诊的尴尬局面。如何有效遏制这一趋势?建立符合中国国情的心脏康复/二级预防体系是关键策略之一。在国际医学界,18世纪英国医生WilliamHerberden首先描述了心绞痛的症状,并首次提出CVD患者运动有助于康复的理念。心脏康复的理念,从上世纪80年代以前的以患者运动训练为核心,与时俱进演化为康复与二级预防相结合,整合划一的服务关爱综合模式。二、心脏康复/二级预防的内涵(1)心脏康复/二级预防定义和目的:对心血管疾病患者提供综合长期医疗保健关爱和服务,最大程度减少心血管疾病对身心的不良影响,改善心理、社会和职业状态,切实提高患者生活质量。(2)心脏康复/二级预防的目标人群:主要包括一年内具有以下一种或多种情况的患者,如心肌梗死、急性冠状动脉综合征、经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术后等,现已延展至慢性心力衰竭和外周动脉疾病。(3)心脏康复/二级预防的内容包括:患者综合医疗评估、患者疾病自我管理能力培训、生活方式改变指导(戒烟/饮食/运动/睡眠管理)、循证用药、生活质量评估与改善、职业康复,恢复力所能及的工作。(4)心脏康复/二级预防需要综合的团队提供全面的医疗保健服务,建立合理的康复队伍,这个队伍应该包括医生、护士、理疗师、运动康复师、药剂师、社会工作者和患者的家庭成员等,让他们共同沟通并协调帮助患者康复。(5)心脏康复/二级预防的分期:将心脏病康复过程的不同阶段分为四期。Phase1,心肌梗死和急性冠状动脉综合征患者住院期间的康复预防;Phase2,出院后早期门诊预防康复服务,疗程一般为3-6个月,进一步连续至9个月至1年;Phase3,远期门诊预防康复;Phase4,社区家庭预防康复,即H2H(HospitaltoHome)。(6)心脏康复/二级预防是一个多赢的体系:临床研究表明,通过心脏康复/二级预防,总死亡率降低20%,心血管死亡率降低30%。对于患者而言,延长寿命,改善生活质量;对于医院而言,提升管理水平,提高医疗质量和工作效率,控制不合理医疗成本增长,增加纯效益,提高医疗服务和社会满意度;对于国家和社会医保而言,合理使用和节约医疗资源。三、我国心脏康复的漫长道路在计划经济时代,心脏康复采用的是苏联模式,即理疗科和疗养院。1978年召开的广州会议推动从单纯的生物医学模式向心理-生物-社会综合医学模式转变。目前,心脏康复的困局主要如下:(1)我国的康复仅局限于肢体康复,并未开展真正的心脏康复;(2)心脏康复无医保政策支持。目前的收费机制使心脏康复工作的经济收入回报低,患者及家庭对心脏康复的意义与重要性缺乏认识,对康复医疗费用承受能力不足;(3)没有系统的心脏康复人才培训和准入体系,人才匮乏,康复知识、技能和设备缺乏;(4)学术界对心脏康复的理论和实践缺乏了解,也不重视。一些初步开展心脏康复的医院也把心脏康复狭隘理解为患者运动能力评估与训练,对心理、生活质量和职业康复落实不够。不少医院的康复还停留在临床研究阶段,在医疗保健的实践层面并未真正落实。随着医疗卫生体制改革的进一步推进,中国的心脏康复迎来了早春二月。发展康复医疗工作面临着四个有利条件:一是党和政府及社会各界日益重视康复医疗服务。康复医疗是我国医疗服务体系中的短板,康复医学的建设和发展要纳入医改的大盘子,人才培养和经济政策是康复医学发展的生命线;二是经济社会发展催生康复服务需求。随着我国经济水平的提高和老龄化进程日益加速,康复医疗服务需求巨大,康复产业发展前景可观,民间医疗资本对康复产生浓厚的兴趣;三是公立医院改革为加强康复医疗工作提供重要支撑;四是几代心脏康复人的不懈努力所获得的沉淀,我国初步形成立志开展心脏康复事业的老中青团队,一些学术会议已设置康复专场。我国的康复医学终于迎来重要的发展历史机遇。四、我国心脏康复/二级预防体系十年规划(1)组织强化学术机构。强化心脏康复学会,吸纳更多专家教授投入心脏康复/二级预防事业,进一步办好专业杂志,举办高水平国际国内学术会议,推动我国心脏康复/二级预防的临床研究,制定适合中国国情的心脏康复专家共识和指南。(2)政府主导,社会动员,多方参与,形成合力。特别是优先鼓励民间资本和外资的投入和参与。(3)开展试点,探索模式和机制。我们可以借鉴湘雅医院的模式,综合医院办康复科或康复分院,建立康复中心,成立专科、培养高端学术人才。(4)完善人才培养和准入机制。如护士培训转岗,医学院毕业生毕业后招聘培训,短学制康复学校和康复培训班,医学院校康复医学系(院)和培养本科生、研究生、创新团队,抓紧康复师职业认证体系建设。